Il neonato pretermine

Le principali difficoltà dei neonati pretermine

Un bambino che nasce prima del termine si trova improvvisamente catapultato nel mondo esterno quando ancora non è pronto ad affrontare la vita al di fuori dell’utero materno.

A causa dell’immaturità dei vari organi ed apparati, il neonato prematuro, può presentare numerosi problemi che sono tanto più frequenti quanto più nasce prima del termine. Fra questi si riscontrano:

Difficoltà a mantenere un’adeguata temperatura corporea

La difficoltà a mantenere un’adeguata temperatura corporea richiede la permanenza del neonato in incubatrice. L’incubatrice neonatale è un apparecchiatura in grado di assicurare un ambiente adatto alle necessità del neonato pretermine. Alla nascita la temperatura corporea tende a diminuire a causa delle perdite di calore che si verificano quando il neonato viene a contatto fisico con superfici o indumenti freddi, quando viene esposto a correnti d’aria più fredda della sua temperatura.

Mentre gli adulti sono in grado di regolare la loro temperatura sviluppando una quantità di calore tale da compensare le eventuali perdite subite, nei neonati, soprattutto se prematuri, il sistema di termoregolazione non è ancora del tutto sviluppato. A tutto ciò supplisce l’incubatrice creando le opportune condizioni ambientali intorno al bambino.

Difficoltà respiratoria legata all’immaturità del polmone

La malattia delle membrane ialine polmonari o sindrome da distress respiratorio (RDS) è causata da un’immaturità del polmone ed in particolare del sistema interessato alla sintesi del surfattante. Questa sostanza, che riveste gli alveoli polmonari, diminuisce la pressione richiesta per distendere il polmone. In caso di ridotta produzione o distruzione del surfattante (come nell’asfissia), i polmoni non si espandono bene e di conseguenza si verificano profonde alterazioni della funzione polmonare ed in particolare della diffusione dei gas. Il sangue tende ad avere bassi livelli di ossigeno con un possibile danno a vari organi (particolarmente temibili sono quelli a carico del cervello) e maggiori concentrazioni di anidride carbonica.

La terapia si basa sulla precoce correzione dell’insufficienza respiratoria e questo grazie al controllo continuo dei gas del sangue. Quando la somministrazione di ossigeno non è sufficiente a correggere i problemi respiratori, si ricorre a tecniche di assistenza più invasive. Con la pressione positiva continua, ad esempio, si introducono piccole cannule nel naso, ma se questa non è sufficiente si ricorre alla ventilazione meccanica che prevede l’introduzione di una cannula nella trachea ed il collegamento con un ventilatore.

La somministrazione endotracheale del surfattante è divenuta un punto basilare della terapia da quando si è dimostrata la sua efficacia La mortalità per RDS, grazie alle nuove tecniche di rianimazione neonatale, è diminuita notevolmente.

Difficoltà ad alimentarsi

I neonati pretermine presentano frequentemente difficoltà gastrointestinali ed una ridotta tolleranza alimentare. A causa dell’immaturità dell’apparato gastrointestinale il neonato pretermine può presentare problemi nell’alimentazione e spesso la nutrizione è fornita somministrando i nutrienti per via venosa. Questo tipo di alimentazione è detta nutrizione parenterale totale.

Quando il neonato non è in grado di succhiare e deglutire, condizione frequente nei nati al di sotto delle 32-33 settimane, il latte viene somministrato attraverso un piccolo sondino che dal naso o dalla bocca arriva direttamente nello stomaco (alimentazione per gavage).

Appena il bambino è in grado di coordinare respirazione e deglutizione gli viene proposto il seno materno o il biberon. Il miglior alimento anche per un neonato prematuro rimane sempre il latte materno che nei neonati di peso molto basso viene supplementato con proteine e minerali.

Rischio di infezioni

I più frequenti problemi infettivi che si osservano nel neonato pretermine sono conseguenza di una riduzione dei meccanismi di difesa immunitari. Più bassa è l’età gestazionale, maggiore è il rischio di contrarre infezioni, anche molto gravi. Le infezioni possono essere contratte dalla madre e dopo la nascita dall’ambiente esterno.

Retinopatia del pretermine

La retinopatia del pretermine (ROP) è una malattia legata all’immaturità vascolare degli occhi dei bambini nati prematuri. Nel corso della crescita i vasi sanguigni che portano il sangue alla retina possono andare incontro ad uno sviluppo anormale che è alla base della ROP.

La ROP può presentarsi di gravità lieve, non influenzando lo sviluppo visivo, o essere molto aggressiva con formazione di neovasi che determinano distacco della retina e cecità. L’incidenza della ROP negli ultimi anni è in aumento forse a causa della sopravvivenza di neonati di età gestazionale sempre più bassa. Oggi si è escluso che l’ossigenoterapia è la sola causa di questa patologia, ma gli altri fattori che giocano un ruolo certo nella patogenesi della ROP non sono ancora ben definiti. E’ stata data importanza oltre che alle alte o basse concentrazioni di ossigeno anche a variazioni della concentrazione di anidride carbonica, alle crisi di apnea, alle sepsi, alle trasfusioni, all’esposizione a luce eccessiva nelle sale di degenza dei reparti di terapia intensiva.

E’ di fondamentale importanza individuare precocemente la comparsa della ROP, monitorarne l’evoluzione e valutarne la soglia per il trattamento. Particolarmente a rischio sono i neonati con un peso alla nascita < 1500 gr e di età gestazionale inferiore alle 32 settimane. L’oculista è in grado di vedere i primi segni di una ROP, nei casi più gravi, a 32 settimane, nei casi meno gravi poco prima delle 36 settimane di età post-concezionale. Trentasei settimane è l’età post-concezionale cui la malattia raggiunge il massimo grado di gravità per poi arrestarsi e regredire nei casi più favorevoli.

Circa il 20% dei prematuri d’età gestazionale <32 sett e/o <1500gr sviluppa una ROP. Di questi prematuri con ROP il 95% non necessita di trattamento, ma solo di controlli durante il ricovero o negli anni successivi. Solamente il 5% avrà bisogno di un trattamento laser, crio o chirurgico che ha lo scopo di distruggere le aree retiniche prive di vascolarizzazione.

Rischio di emorragie cerebrali per la particolare fragilità dei vasi sanguigni del cervello

Le emorragie intracraniche sono favorite dalla fragilità dei vasi sanguigni dei nati pretermine. Le emorragie intracraniche (subdurali, subaracnoidee, intraventricolari) possono verificarsi in sedi differenti in rapporto prevalentemente all’età gestazionale del neonato. Vengono monitorate costantemente con ecografie cerebrali. Spesso le emorragie sono contenute e non causano danni importanti.

Anemia

L’anemia nel neonato pretermine è causata spesso da una ridotta produzione di globuli rossi. La terapia consiste nell’apporto di ferro e in alcuni casi può essere necessario ricorrere a trasfusioni di sangue.

Ittero

L’ittero, causato da un accumulo della bilirubina nel tessuto sottocutaneo e nelle sclere, è un segno quasi sempre presente nei primi giorni di vita della maggior parte dei neonati a termine e pretermine. Nella gran parte dei casi é clinicamente irrilevante e non determina effetti patologici immediati o a distanza. In questi casi l’ittero va considerato fisiologico e non richiede alcun trattamento. Quando i livelli di bilirubina superano i valori limite va iniziata la terapia che, nella gran parte dei casi, consiste nel porre il neonato nudo al di sotto di una lampada la cui luce favorisce l’eliminazione della bilirubina dal sangue nell’intestino.